南方周末



作為WHO消滅結核項目在亞太地區的負責官員，錦織信幸曾被中國官方多次邀請參與研討。（受訪者供圖/圖）

(本文首發於2017年4月6日《南方周末》，原標題為《必須，但不是首要 WHO消滅結核項目官員談預防性治療》)

潛伏性感染不是首要問題，它是必須的，但不是首要的。

我們不建議整個國傢的人都接受結核菌潛伏性感染檢測，因為成本效益不一定高。

不應把對《指南》態度看作一個國傢跟著WHO走或不跟著WHO走，每個國傢既要考慮國內可用資源，也要為當地人民著想。

2017年3月24日早上9點，世界衛生組織（WHO）官員錦織信幸就坐在瞭東京國際會議中心最大的會議廳。第六屆國際防癆和肺部聯盟亞太地區大會上，他的主旨演講題為 在亞太地區實行消滅結核病的措施 。他英文極佳、反應機敏，這次演講，參會率最高，獲得掌聲也最多。

作為WHO消滅結核項目在亞太地區的負責官員，錦織信幸曾被中國官方邀請參與研討，對中國的相關政策他幾乎倒背如流。

2014年，WHO發出第一份關於結核病預防性治療的指南，在公共衛生領域引發熱烈討論。今天， 預防性治療 已以消滅結核病可行路徑之一的身份，出現在更多人面前。

WHO出臺指南的初衷是什麼？中國對WHO政策的理解是否正確？參會間隙，錦織信幸與南方周末記者獨傢對話，解讀WHO在肺結核領域政策背後的含義。

南方周末：2014年發佈的指南是WHO第一次發佈關於LTBI（結核菌潛伏性感染）的指導，初衷是什麼？

錦織信幸：WHO的初衷是針對最廣范圍的群體提供制定政策的依據。作為公共衛生策略，它需要有全球性、對任何情況都可行。

我們瞄準的是，結核菌測試呈陽性，但胸部X光片又沒有癥狀的案例。我們相信，移除這類案例可以切斷肺結核的傳播源。

潛伏性感染不是首要問題，因為它畢竟沒有細菌感染癥狀。他們（檢測陽性的人）是健康的人。這就是為什麼，作為一個全球疾控策略，這麼多年我們一直 忽視 潛伏感染 它是必須的，但不是首要的。

2014年，我們再次討論LTBI，主要原因是我們如果隻識別這個疾病，是不足以減少結核病數的。肺結核是一個長期過程，從健康到感染、感染到發病。現在的方式是我們先檢測到疾病，然後試圖去移除它。一直以來，人們其實並不很清楚怎麼減緩結核菌傳播的速度。而我們僅有的認知是，往前一步，去識別並治療潛伏感染的人是可能的。

但對所有人進行檢測，不可能。官方數字是占1/3的世界人口都被感染。這種情況下，需要一個策略來告訴你，怎麼識別那些從感染到患病有更高風險的人群，然後瞄準這群人，對其進行治療。這就是為什麼WHO認為人們需要一份指南。

南方周末：大多數國傢對於潛伏感染的檢測是強制性的，但對預防性治療則遵循自願原則。如果我有潛伏感染，但我拒絕吃藥，我可以堂堂正正走出去傳染給別人。這樣做會不會有違預防性治療的初衷？

錦織信幸：這個問題包含幾個點。第一，預防性治療讓人感覺很雞肋，因為對象是健康人。不管如何，我覺得人們應該有選擇權。他們有權知道自己的情況，也有權選擇怎麼治療。

當然，我們的政府應該有一些標準，比如這個人是推薦治療的，那個人不是那麼強烈推薦治療。這裡政府需要提供一些信息，得有排油煙管清洗個告知對方以期得到允許的程序。任何的測試項目，人們都應該有權知道他們的身體情況，就算結果出來瞭，在被告知之後還是得有選擇權。

南方周末：在中國，直到今天大多數專傢認為將預防性治療上升為國傢策略為時過早。你覺得中國準備好瞭嗎？

錦織信幸：我想，首先應該對個人獲得的利益和為集體利益服務的公共項目做一個區分。比如說，你是患者傢屬，假如他不在中國，而是在想象中的一個沒有施行LTBI預防性治療政策的國傢。你有個孩子，還有個得瞭結核病的奶奶，這使你的孩子暴露在感染環境中，你瞭解預防性治療，想要幫助孩子避免風險，但是政府卻說沒有公共政策。而在另一種環境中，政府有相關政策的情況下，你可以與醫生討論，得到關於患病風險的信息，自己對風險和利益做個平衡。

哪一種場景更吸引人？對個人來說，政府應該提供選擇權。

當然用納稅人的錢花在公共項目上，那就是另一個問題瞭。控制活動性結核是不是會比做預防性治療獲得更大的效益？對政府來說，預防性治療這類項目的檢測和治療是很昂貴的，在這種情況下，有一個政策逐步進化的過程，有些政府台北排油煙罩清洗可以做這麼多，有些還走不到那個程度。

中國政府當然也要平衡。首先中國需要對高危地區的人做治療，這對於所有國傢而言已經是義務瞭。每個人都應該做到，因為這是非常有益的，特別是對小孩而言。而是不是應該所有孩子都要治療，那就真的是（政府的）政策選擇瞭。

南方周末：根據WHO指南，隻有將發病率降到100/10萬以下的概率才適用於預防性治療。你認為中國適合這個項目嗎？

錦織信幸：中國已在100/10萬的范圍裡瞭，但從不同地區來看，有多少地方發病率高出呢？《指南》是可行的，但是要看不同地區情況而定，而且取決於政府想要在潛伏性感染項目裡投入多少。WHO的《指南》，它展示瞭不同要點讓各國政府去思考，但不應把對它的態度看作一個國傢在跟著WHO走或者不跟著WHO走，每個國傢考慮這個《指南》的同時，也要考慮國內有多少可用的資源，更要為當地人民想，看看他們會不會認同《指南》。

南方周末：韓國2016年就推出政策，要在今年開始對15周歲到40周歲的所有市民進行潛伏感染篩查，你怎麼看？

錦織信幸：我們不建議整個國傢的人都接受LTBI檢測，到府清洗抽油煙機因為成本效益不一定好。

但是，這也有點難說，一個國傢怎麼制定政策取決於當地的政府，而不是完全由科學左右，其中國內政治、民眾呼籲都扮演著一些角色。

特別是在韓國，他們之所以瞄準15周歲學生，是因為當地學校爆發很多，而預防疾病在學校暴發對他們而言是非常重要的政治議題。盡管我們知道可能學校並不是一個成本效益高的目標，但這個檢測在公共衛生領域對韓國政府的影響非常明確。

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